Se não consegue engravidar

O que é a infertilidade

Segundo a Associação Portuguesa de Fertilidade, a infertilidade pode ser definida como “o resultado de uma falência orgânica devida à disfunção dos órgãos reprodutores, dos gâmetas ou do concepto. Um casal é infértil quando não alcança a gravidez desejada ao fim de 1 ano de relacionamento sexual contínuo sem métodos contracetivos (...), em que a mulher tem <35 anos de idade (6 meses se ≥35 anos de idade), e em que ambos não conhecem qualquer tipo de causa de infertilidade que os atinja. Também se considera infértil o casal que apresenta abortamentos de repetição (≥3, consecutivos).”

A prevalência da infertilidade conjugal é de 15-20% na população em idade reprodutiva.

Em aproximadamente 20-30% das situações, a causa de infertilidade é um problema do homem - há poucos espermatozoides ou eles não têm as características adequadas. Noutros 30-40% dos casos, o problema é da mulher (o mais frequente é haver perturbações da ovulação, mas a obstrução das trompas é também uma situação relativamente comum). Em cerce de 30% dos casais inférteis ambos os cônjuges contribuem, em maior ou menor grau para o problema. Em 5% a 10% dos casais não se detecta qualquer razão aparente para a infertilidade, que então se designa por infertilidade inexplicada ou de causa desconhecida. (Sociedade Portuguesa de Procriação Medicamente Assistida).

Fatores de risco e causas

Ninguém se deve sentir responsabilizado por uma situação de infertilidade.

Há, porém, fatores de risco, tais como:

  • Doenças infeciosas, como as Infeções Sexualmente Transmissíveis (IST) ou outras doenças que afetam o aparelho reprodutor;
  • Idade; ou
  • Problemas do foro genético, endocrinológico ou do sistema imunitário.

Causas masculinas

As situações mais comuns são:

 

Diminuição do número de espermatozoides

Em condições normais, um homem produz mais de 100 milhões de espermatozoides em cada ejaculação. Embora seja necessário apenas um espermatozoide para fertilizar o óvulo, a “viagem” até atingir o óvulo é tão extraordinariamente difícil, que a esmagadora maioria dos espermatozoides se perde ou morre no trajeto. Por isso, se um homem produz menos de 20 milhões de espermatozoides no ejaculado, a sua fertilidade está significativamente reduzida e a probabilidade de ocorrer uma gravidez é bastante menor. As razões porque tantos homens têm um número diminuído de espermatozoides não são conhecidas, mas poderão estar implicados factores genéticos, hormonais e ambientais.

Chama-se oligospermia (ou oligozoospermia) à diminuição acentuada dos espermatozoides.

Espermatozoides com mobilidade reduzida

É uma situação também muito comum. A baixa mobilidade está muitas vezes associada à diminuição da concentração de espermatozoides. No esperma normal, pelo menos 50% dos espermatozoides devem mover-se de forma adequada. Abaixo desse limite, diz-se que o homem tem astenospermia ou astenozoospermia. As alternativas terapêuticas são as descritas atrás.

Espermatozoides com configuração anormal

Considera-se normal o esperma que contém mais de 15% de espermatozoides morfologicamente normais. Se essa percentagem é menor que 15%, diz-se existir teratospermia ou teratozoospermia. Em situações de teratospermia grave, só a microinjeção intracitoplasmática (ICSI) oferece possibilidades de êxito significativas.

Ausência de espermatozoides

Em alguns homens, o ejaculado não contém espermatozoides. Esta situação designa-se por azoospermia e significa que os testículos não produzem espermatozoides ou, então, que estão obstruídos os canais que conduzem os espermatozoides para o exterior dos testículos.

Em situações raras, é possível restaurar a permeabilidade desses canais, recorrendo a técnicas cirúrgicas com utilização de microscópios especiais. Se essa alternativa não for adequada, é possível tentar recolher os espermatozoides diretamente do testículo e utilizá-los para efectuar microinjeção - ICSI.

Se não há produção de espermatozoides pelos testículos (situação que se consegue identificar através da biópsia do testículo) e não se trata de uma das raras situações de causa hormonal, não existem formas de corrigir a situação. Como opção possível nesses casos, há que ter em conta, quando tal é exequível, a inseminação com esperma de dador.

Causas femininas

 

As situações mais comuns são:

Falência da ovulação

Pelo menos 20-25% dos casos de infertilidade feminina são causados por falência da ovulação tendo, como sintoma, menstruações irregulares ou mesmo ausentes.

A ausência de ovulação pode estar associada a peso excessivo ou emagrecimento excessivo.

Há numerosas causas para a falência da ovulação, incluindo secreção reduzida de hormonas pela hipófise (uma glândula na base do cérebro), existência de ovários poliquísticos ou falência de ovários.

Geralmente o tratamento com medicamentos é muito eficaz, havendo 60-70% de casais a conseguir a desejada gravidez. Há casos especiais em que poderá ser adequada uma actuação cirúrgica sobre os ovários, ou recorrer a Fertilização in vitro (FIV).

Obstrução das trompas

É uma causa responsável por cerca de 30% dos casos de infertilidade feminina. Raramente há sintomas que indiquem a obstrução tubária, embora por vezes exista no passado uma história sugestiva de infeções dos órgãos pélvicos.

Por vezes as trompas não estão completamente obstruídas, mas estão fixadas ou aderentes, em posições que impedem a sua função de captação do óvulo libertado pelo ovário. A obstrução das trompas, parcial ou completa é habitualmente causada por infeções que podem ser associadas a bactérias muito diversas.

Em algumas situações pode ser indicado tratamento cirúrgico e, noutras, poderá haver indicação para Fertilização in vitro (FIV).

Doenças do útero

Em cerca de 5% das mulheres, a infertilidade está associada a doenças do útero. Fibromiomas uterinos, anomalias congénitas na configuração do útero e alterações na sua cavidade interna, podem ser consideradas causa de infertilidade.

Pode não haver queixas associadas a estas doenças ou, pelo contrário, haver menstruações abundantes e dolorosas. Se há lesões importantes da cavidade uterina, as menstruações podem ser reduzidas ou inexistentes.

A terapêutica é cirúrgica, utilizando-se a técnica mais adequada para cada situação.

Muco cervical desfavorável

Por vezes, o muco produzido pelo útero nos dias que antecedem a ovulação é muito espesso e não do tipo "clara de ovo", como é normal. Os espermatozóides não conseguem então entrar no útero. Em casos raros, o muco contém anticorpos que imobilizam os espermatozóides.

O tratamento é, habitualmente, inseminação intra-uterina (IIU) ou, em casos mais graves, Fertilização in vitro (FIV).

Endometriose

Por vezes, o tecido que cobre o interior do útero desenvolve-se também externamente e implanta-se na cavidade abdominal, sobretudo na pelve e nos ovários.

Esta circunstância pode associar-se a menstruações especialmente dolorosas e, se o processo cicatricial é muito extenso, pode ser causa de infertilidade.

O tratamento é habitualmente cirúrgico, embora ocasionalmente se possa recorrer a certos medicamentos na redução das queixas.

Nestes casos, a Fertilização in vitro (FIV) poderá ser uma alternativa eficaz para conseguir a gravidez.

Abortos de repetição

Algumas mulheres não têm propriamente dificuldades em engravidar, mas abortam sistematicamente. Esta situação, infelizmente não muito rara, poderá ser devida a alterações hormonais ou a malformações congénitas do útero. 

Há também um grande número de casos de defeitos nos embriões; nesta situação, não há ainda tratamento, embora haja algumas técnicas promissoras em investigação.

Principais exames de diagnóstico

Na mulher

  • Análises hormonais para verificar se existe ovulação;
  • Ecografia para observar o estado dos ovários e útero, bem como o desenvolvimento folicular (para verificar se existe a possibilidade de desenvolvimento de um óvulo no interior de cada um dos folículos ováricos);
  • Histerossalpingografia: trata-se de uma análise de raio-X que permite verificar o estado das trompas de Falópio;
  • Histeroscopia de diagnóstico: uma sonda com uma pequena câmara de vídeo é utilizada para observar o útero e verificar a eventual existência de problemas, como por exemplo pólipos.

No homem

  • Espermograma para avaliação de vários parâmetros de qualidade do esperma: número e concentração dos espermatozoides, características físicas do esperma, mobilidade dos espermatozoides, morfologia, etc.
  • Teste à presença no esperma de anticorpos que possam impedir o espermatozoide de conseguir fertilizar o ovócito;
  • Teste de migração de espermatozoides, para verificar se estes conseguem nadar através do muco cervical, permanecerem ativos e com capacidade de fecundação;
  • Teste de fragmentação do DNA dos espermatozoides, que avalia a integridade do material genético constante na cabeça dos espermatozóides.

Quem consultar em caso de infertilidade

O casal com problemas de infertilidade deve consultar um especialista de Reprodução Medicamente Assistida (RMA), quer nas consultas de infertilidade dos hospitais públicos, quer nas clínicas privadas dessa especialidade.

Procriação medicamente assistida (PMA)

De acordo com o Conselho Nacional de Procriação Medicamente Assistida, Procriação (ou Reprodução) Medicamente Assistida – PMA designa o conjunto das técnicas de tratamento de situações de infertilidade conjugal com apoio laboratorial.

Quadro legal

De acordo com a legislação portuguesa, as técnicas de PMA são um método subsidiário e não alternativo de procriação. Neste contexto legal, só quando há um diagnóstico de infertilidade, ou no caso de necessidade de tratamento de doença grave ou de risco de transmissão de doenças de origem genética, infeciosa ou outras, é que se podem aplicar as técnicas de PMA.

Em Portugal, e de acordo com a legislação ( Lei n.º 32/2006), só serão beneficiárias de PMA as pessoas:

  • casadas (que não se encontrem separadas judicialmente de pessoas e bens)
  • ou as pessoas separadas de facto
  • ou, ainda, as pessoas que, sendo de sexo diferente, vivam em condições análogas às dos casais, há pelo menos dois anos

Técnicas de PMA

A legislação portuguesa prevê a aplicação das seguintes técnicas de PMA:

  • Inseminação Intra Uterina - IIU (introdução de espermatozoides diretamente no interior da vagina ou no útero);
  • Fertilização in vitro - FIV (técnica através da qual um óvulo é fertilizado em meio laboratorial);
  • Injeção intracitoplasmática de espermatozoides - ICSI (procedimento através do qual um único espermatozoide é injetado diretamente no interior do óvulo para possibilitar a fertilização; o embrião é depois transferido para o útero);
  • Transferência de embriões, gâmetas ou zigotos - introdução nas Trompas de Falópio de embriões, gâmetas (espermatozoides), ou zigotos (óvulos fertilizados);
  • Diagnóstico genético pré-implementação;
  • Outras técnicas laboratoriais de manipulação gamética ou embrionária equivalentes ou subsidiárias.

Contactos

LISTA DE CENTROS PÚBLICOS AUTORIZADOS A MINISTRAR  TÉCNICAS DE PMA (Fonte: CNPMA-Conselho Nacional para a Procriação Medicamente Assistida)

LISTA DE CENTROS  PRIVADOS AUTORIZADOS  A MINISTRAR TÉCNICAS DE PMA (Fonte: DGS-Direcção Geral da Saúde; actualizado em 28 de Junho de 2010)